Pour une deuxième révolution de santé publique

dimanche 11 juillet 2004
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La crise que connaît l’assurance maladie n’est pas due à la fatalité, mais au fait que les problèmes de santé ont radicalement changé depuis la mise en place de notre système de protection sociale en 1946. Les maladies d’aujourd’hui sont liées en grande partie aux conditions de vie et à la qualité de l’environnement. A partir de ce constat, André Cicolella, responsable de la commission Santé des Verts, pose dans cet article les bases d’une autre réforme de la Sécurité sociale.

Le système d’assurance maladie créé dans l’après-guerre a été une réforme sociale majeure du XXe siècle. Il a joué un rôle incontestable dans les progrès sanitaires qui font aujourd’hui de la France un pays jouissant de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Ce succès n’a été possible que parce que ce système, rompant avec les logiques d’assurance alors en cours, privées ou mutualisées, a établi une assurance obligatoire et universelle reposant sur le principe de solidarité : chacun contribue selon ses moyens et chacun reçoit selon ses besoins. Ce système est aujourd’hui mis en danger par les propositions libérales.

L’objectif de l’Organisation mondiale du commerce, à travers l’Accord général sur le commerce des services (AGCS), est de faire de la santé une marchandise comme les autres, sous prétexte de maîtrise des coûts et de lutte contre les gaspillages. Or la privatisation n’a nulle part fait la preuve de son efficacité. Au contraire, comme le montre l’exemple des Etats-Unis, la privatisation d’une grande partie du système se traduit par des coûts globaux plus élevés (14% du PIB contre 10% en France), des coûts de gestion supplémentaires (14% contre 6 en France) et surtout par de plus grandes inégalités (les Etats-Unis sont 37e au classement de l’Organisation mondiale de la santé, derrière le Costa Rica ou le Maroc, alors que la France est classée première).

Face à cette menace, choisir l’inaction ou la défense du statu quo reviendrait à laisser l’initiative aux libéraux. Si des causes conjoncturelles comme le chômage, les dettes de l’Etat ou les exonérations de charges pour les entreprises pèsent incontestablement sur les recettes de l’assurance maladie, elles ne peuvent expliquer à elles seules pourquoi les dépenses de santé augmentent régulièrement depuis 30 ans, sans qu’il y ait, pour la période récente, un bénéfice correspondant en matière de santé. Pouvoir accéder à un système de soin performant n’est pas tout. La situation française se caractérise aussi par d’importantes inégalités géographiques ou sociales, par une mortalité prématurée particulièrement élevée par rapport à la moyenne européenne et par des crises majeures de sécurité sanitaire, comme celles de l’amiante et de la canicule.

Une autre réforme est possible

La crise actuelle est en fait principalement structurelle. C’est la crise du modèle biomédical sur lequel repose notre système de santé depuis la fin de la guerre : une conception de la santé limitée au soin, reposant principalement sur la seule performance technique et limitant la place de l’individu, le plus souvent assimilé à un ensemble d’organes, à un consommateur passif de soins. La recherche des solutions purement techniques a donné un poids considérable aux industries biomédicales, qui utilisent aujourd’hui le système d’assurance maladie comme une vache à lait, alors même que leur contribution aux progrès sanitaires devient de plus en plus problématique. L’industrie pharmaceutique est ainsi devenue l’industrie la plus rentable au monde, bien que l’on constate une baisse des innovations thérapeutiques sur les dernières décennies.

Ce qui est en cause aujourd’hui, c’est donc un système de soins non coordonné, dans lequel la somme des intérêts de chaque profession de santé est censée, comme par miracle, correspondre à l’intérêt de la population. La croissance incontrôlée des dépenses, mais aussi les inégalités géographiques et sociales, les nouvelles épidémies non maîtrisées ou les crises de sécurité sanitaire montrent que notre système de santé est mal adapté pour répondre aux problèmes actuels et qu’il faut changer de paradigme. Ce devrait être l’enjeu de la réforme actuelle du système de santé : passer d’un système d’assurance maladie à un système d’assurance santé, passer du droit à l’accès aux soins au droit à l’accès à la santé. Cet enjeu se joue aussi au niveau international. Beaucoup de décisions qui ont un impact au plan national sont aujourd’hui du ressort du niveau européen ou mondial : conséquences sanitaires du réchauffement climatique, politique d’évaluation des risques liés aux substances chimiques (directive européenne REACH - voir encadré), circulation des déchets, propagation des épidémies, politique des multinationales du médicament…

Vers une deuxième révolution de santé publique

On entend souvent que l’augmentation des dépenses de santé serait inéluctable, car due au vieillissement de la société. Mais cette lecture demeure incomplète tant qu’elle fait l’impasse sur cet aspect complémentaire : le paysage épidémiologique a radicalement changé. Alors qu’au début du XXe siècle, on mourrait principalement de maladies infectieuses, aujourd’hui ce sont les maladies dites dégénératives (cancers et maladies cardiovasculaires) et les morts violentes (accidents et suicides) qui représentent, avec l’alcoolisme, les principales causes de la mortalité. Leur augmentation n’est due que pour une faible part au vieillissement de la population. Elles ont en commun d’être avant tout liées aux comportements individuels et collectifs et à la dégradation de l’environnement (physique autant que social), ce qui rend l’approche curative classique clairement insuffisante :

* Le cancer, dont l’incidence a progressé de 63% en 20 ans et qui est devenu la première cause de mortalité prématurée. Les très nombreux facteurs polluants cancérigènes dans l’environnement, au travail comme dans la vie quotidienne, ont été occultés depuis des décennies.

* Les maladies cardiovasculaires restent l’une des causes principales de décès et la plupart sont fortement liées aux habitudes de vie : suralimentation, excès de sel, tabagisme, stress, absence d’activité physique…

* Les suicides provoquent, depuis quelques années, davantage de morts que les accidents de la route.

* Les allergies, dont l’incidence a doublé en 30 ans.

* L’obésité, passée de 3 à 16 % de la population en 20 ans, et ses conséquences : diabète, maladies cardio-vasculaires…

* Les maladies neurodégénératives comme les maladies d’Alzheimer et de Parkinson.

* Les atteintes de la reproduction, la baisse de la fertilité et l’augmentation des malformations.

* Les nouvelles pathologies et souffrances psychiques…

Ce sont ces pathologies chroniques qui sont la cause de l’explosion des affections de longue durée. Celles-ci représentent 5% des assurés, mais 60% des dépenses. Elles ont une composante environnementale forte. Elles imposent de passer d’une vision purement curative à une vision de santé publique plus large, qui intègre l’action sur les facteurs de risque environnementaux et favorise une mobilisation citoyenne des personnes et de la société dans son ensemble. Cette prise en compte permettrait également d’aborder plus efficacement les inégalités géographiques (50% de cancers en plus dans le Nord-Pas-de-Calais par rapport à Midi-Pyrénées) et sociales (les ouvriers et employés ont 3,2 fois plus de cancers que les cadres supérieurs et les professions libérales).

Aujourd’hui, les enjeux de santé prioritaires portent donc sur l’appropriation collective des modes de vie, des conditions de vie et de l’environnement. Les principaux objectifs de santé communautaire doivent porter sur les habitudes alimentaires, le choix des loisirs, l’activité physique, les conditions de travail et le stress, le logement et son équipement, les modes de consommation, les transports, le rapport à l’énergie, les pollutions de toutes origines… Ils s’intéressent aux valeurs non marchandes et non médicales et en premier lieu à la qualité des relations (entre hommes et femmes, entre adultes et enfants, entre les générations) et, plus largement, à la reconstruction du lien social partout où les personnes sont exposées à la solitude ou à la violence dans les rapports humains…

Il s’agit de reconstruire les facteurs de santé dans la vie quotidienne et l’équilibre de la communauté, qui ont été laissés pour compte dans les sociétés productivistes. Cette politique demande un véritable changement de mentalité. Elle passe par une démédicalisation de la santé. Elle rapproche l’action de santé de l’action sociale et de l’action éducative, sans pour autant supprimer la spécificité de la santé. Elle requiert d’intégrer la dimension de la santé dans les politiques publiques de transports, d’alimentation, etc. Elle implique une véritable réorientation des moyens vers la prévention et l’éducation pour la santé, susceptible à terme de diminuer le recours au système de soins pour tous ceux qui souffrent avant tout du mal-être de la vie moderne. Ce n’est pas du développement de la consommation de médicament que viendront les progrès de santé et les sommes consacrées à l’industrie pharmaceutique seraient mieux employées pour améliorer notre environnement.

Une deuxième révolution de santé publique est donc aujourd’hui nécessaire, de même nature et de même ampleur que celle qui, au début du siècle dernier, a permis de stopper les grandes épidémies infectieuses par une action sur l’environnement (adduction d’eau potable, égouts, amélioration de l’habitat et sortie de la pénurie alimentaire), bien avant l’invention des antibiotiques ou des vaccinations. Mais, autant la révolution hygiéniste était une révolution centralisée et parfois autoritaire, autant cette deuxième révolution ne peut être basée que sur une participation active des citoyens.

Réorganiser le système de soins

Le modèle biomédical est fondé sur la place dominante de l’hôpital dans le système de santé. Si les CHU, créés en 1958, ont joué un rôle majeur dans le développement de la recherche et du niveau de santé de la population française, ils ont eu tendance à augmenter les inégalités entre établissements hospitaliers et à créer des "grosses usines de soins" à taille moins humaine et où le patient est vu comme un organe à soigner. Les relations entre l’hôpital et le système de santé de proximité sont devenues déséquilibrées, l’exemple de la saturation des services d’urgences par des demandes qui devraient être traitées en amont en étant une illustration. La crise hospitalière est encore aggravée par une pénurie sans précédent de personnel soignant.

Cette situation, due à l’incurie gouvernementale dans la gestion prévisionnelle des effectifs hospitaliers et à une vision malthusienne dans les cursus de formation pour médecins ou infirmières s’est malheureusement aggravée avec le manque d’anticipation des conséquences de la réduction du temps de travail sur la gestion des effectifs en hôpital. L’épuisement du personnel hospitalier est à son paroxysme et aboutit à un turn-over important (démission de nombreuses infirmières) qui aggrave la crise.

La crise de la canicule a montré les limites de l’approche hospitalo-centrée du soin. Ce n’est pas de soins de haute technicité en CHU dont avaient besoin les victimes, mais de professionnels peut-être moins qualifiés mais plus proches géographiquement. La solution passe donc par le développement d’un vrai système de santé de proximité. L’hôpital devrait être recentré sur ses missions fondamentales (formation, traitement des pathologies lourdes, être un centre de référence technique). Il manque également des interfaces entre soins primaires et hôpitaux : hôpitaux locaux en milieu urbain et courts séjours gériatriques, permanence de soins, hospitalisation à domicile, hébergement médico-social.

Les "réseaux de santé" sont une occasion pour mettre en pratique une offre de soins inédite face à de nouveaux besoins et correspondent à l’aspiration de nombreux professionnels à travailler autrement. Or le dispositif de santé primaire ou de proximité (soins, prévention, action sociale, éducation, conseil, permanence…) ne fait pas l’objet d’une politique spécifique. Il y a une mosaïque de professionnels, aux statuts et aux modes de rémunérations hétérogènes, financés par des budgets divers, ayant sur des territoires communs des "clientèles" distinctes, source de surcoûts, de perte d’efficience et de découragement. L’enjeu est de proposer un projet collectif permettant de redynamiser l’exercice quotidien de l’ensemble de ces métiers difficiles.

A travers l’absence de coordination, c’est plus gravement un problème de qualité qui est en cause aujourd’hui. Il n’est plus acceptable que ne soit pas faite une évaluation systématique et régulière des pratiques et compétences des professionnels de santé, ainsi que de tous les soins et biens médicaux, ni que ne soit pas acquis l’accès public à une information validée sur les résultats de ces évaluations. Le poids du lobby des industries biomédicales pèse aujourd’hui lourdement sur le fonctionnement du système. L’industrie pharmaceutique dépense plus en frais de marketing qu’en frais de recherche. L’information médicale est biaisée par les intérêts des firmes pharmaceutiques et celles-ci déploient un lobbying intense pour autoriser la publicité sur les médicaments, empêcher le développement des génériques et de la prescription en Dénomination commune internationale (nom de la molécule chimique selon la nomenclature internationale). Conséquence de cette politique, aujourd’hui, les Français consomment 3 fois plus de médicaments que les Néerlandais ou les Norvégiens. Cela a un coût économique (14 milliards d’euros par an en plus par rapport aux Néerlandais) et un coût sanitaire (18 000 cas de décès imputables aux mauvais usages des médicaments en France).

La place des médecines non conventionnelles est aujourd’hui à la marge dans notre système de santé, alors qu’une fraction importante de la population y a recours régulièrement. Ce mouvement traduit une aspiration à une médecine qui soit plus à l’écoute de l’individu et soigne sans détruire. C’est une demande sociale significative à laquelle il faut répondre en les intégrant dans le processus de soins et d’assurance maladie. Bien évidemment, comme pour la médecine allopathique, ces médecines ne sauraient se soustraire à des processus d’évaluation, même si ceux-ci doivent être adaptés à leur spécificité. Ces médecines se révèlent par ailleurs nettement moins coûteuses.

Une nouvelle démocratie sanitaire

Le système de santé s’est construit sur la gestion paritaire de l’assurance maladie. Cette gestion connaît aujourd’hui la même crise que, d’une façon plus générale, la démocratie représentative. Les partenaires sociaux ont perdu l’essentiel de la légitimité acquise dans l’après-guerre, faute d’élections (les dernières remontent à 1983 !) et faute de pouvoir réel. A quoi sert l’activité de vérification des droits par les Caisses primaires d’assurance maladie, quand on sait que la quasi-totalité des Français est maintenant couverte ? Le départ du Medef a fait perdre le peu de crédibilité qui restait au système paritaire. La question de la place des employeurs se pose. Si ceux-ci, comme ils le reconnaissent, n’ont pas vocation à s’occuper de la politique de santé en général, ils sont directement impliqués cependant dans la dimension santé au travail et santé environnementale de la santé. A ce titre, ils doivent être présents, mais de manière minoritaire. De nouveaux acteurs sont apparus : associations de malades, de victimes, de protection de l’environnement ou de consommation. Leur rôle est devenu majeur dans des problèmes de santé comme le SIDA ou l’amiante et il est nécessaire qu’ils aient leur place dans la gestion du système de santé. De même, les professions de santé doivent être associées aux décisions, car rien ne peut se décider sans elles et encore moins contre elles, comme le montre l’échec de la maîtrise comptable des dépenses de santé. Mais elles doivent aussi jouer le jeu de la concertation citoyenne au lieu de rêver au retour à un mythique "âge d’or libéral". Leur rôle doit incontestablement être revalorisé, mais cette revalorisation ne viendra pas du seul relèvement du niveau de rémunération, mais surtout du renouveau de leur mission et de leur place dans la société.

Repenser le système de santé suppose également de réintégrer des pans entiers qui en sont restés à l’extérieur (comme la médecine du travail) ou à la marge (comme la santé environnementale). La Caisse d’assurance maladie a des moyens financiers non négligeables, mais n’a qu’un maigre pouvoir via la gestion les conventions avec les professions de santé. Elle ne s’est jamais dotée d’une politique ambitieuse en matière de santé environnementale, de santé au travail ou d’éducation à la santé, alors que cela figurait pourtant dans ses missions initiales. Le succès de la campagne sur le bon usage des antibiotiques montre a contrario la possibilité de se doter d’une politique efficace sur le bon usage des soins.

Un de mode de financement plus juste et plus cohérent

L’assurance maladie, à sa création, visait principalement à payer les indemnités journalières des arrêts maladie pour couvrir le risque de perte momentanée de revenu pour raison de santé. Elle s’est alors organisée sur une base professionnelle. Depuis, la prise en compte du risque maladie s’est transformée en couverture universelle axée principalement sur la garantie de l’accès à des soins de plus en plus sophistiqués. Aujourd’hui, la réforme de l’assurance maladie doit être envisagée dans la perspective d’une politique de santé publique globale et non uniquement sous l’angle du remboursement des soins, qui n’est pas, en tant que tel, un indicateur qualitatif de santé de la population. Le coût de la santé progresse à un taux supérieur à la croissance de la richesse nationale. Dans l’absolu, ce n’est pas choquant. Le problème est que cette progression des dépenses ne se traduit pas forcément par des progrès sanitaires et que les problèmes de fond ne sont pas traités. Il est temps que l’argent des assurés cesse d’être dépensé au gré des intérêts des lobbies économiques et le soit pour répondre aux besoins de santé réels.

Les cotisations sociales ont longtemps été la principale source de financement du système. Elles restent majoritaires, mais sont en nette diminution pour le régime général (de 86,3% en 1992 à 69,4% en 1998). Elles sont proportionnelles, représentant un salaire différé, acquitté en vue d’une forme de mutualisation du risque. Elles sont constitutives du montant total des prélèvements obligatoires, et restituées sous forme de prestations sociales. Les cotisations patronales sont assises aujourd’hui sur les salaires. Il est normal que cette assiette soit rendue plus juste en basculant progressivement sur la valeur ajoutée. Celle-ci serait déductible à la frontière et frapperait les importations. La part des impôts et taxes, de son côté, n’a cessé de croître dans le financement du système : ils représentent aujourd’hui 58,5% du financement de l’assurance maladie. L’assiette de la CSG (contribution sociale généralisée) est beaucoup plus large que celle des cotisations sociales (incluant les revenus du capital, ceux du patrimoine et les revenus de remplacement, les primes des fonctionnaires) et elle pénalise moins l’emploi. Sa création en 1991 et son extension à la branche vieillesse en 1993 relevaient d’une logique de solidarité : il s’agissait de financer des prestations de solidarité par des recettes fiscales. Cette évolution du mode de financement traduit le fait que ce n’est plus la notion de travailleur qui commande l’accès à la protection sociale, mais la notion de citoyenneté. C’est aussi ce qui fonde le système de la Couverture maladie universelle (CMU). Le principe de la CSG est donc légitime, mais il faut la rendre plus équitable en l’élargissant à l’ensemble des revenus et en la rendant progressive.

Une autre manière de lier le mode de financement aux objectifs de santé est d’appliquer le principe pollueur-payeur à l’ensemble des facteurs de risque créés par les activités pathogènes, de manière à créer un effet de régulation et à générer de nouvelles recettes. Il ne suffit pas à cet égard de taxer l’alcool et le tabac, surtout quand ces taxations sont détournées de leur objet. On peut proposer par exemple un impôt sur le sel dans les préparations alimentaires, puisque l’excès de sel est responsable de 25 000 morts par hypertension par an, ce qui est la responsabilité directe de l’industrie agro-alimentaire. Seraient également concernées bien sûr les substances chimiques comme les pesticides, ou encore la publicité sur des aliments peu intéressants d’un point de vue nutritionnel.

André Cicolella


Ce texte a fourni la base d’une motion adoptée par les Verts en juin 2004.


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